Pages Menu
Categories Menu
Chłoniak Hodgkina – walczymy o program terapeutyczny

Chłoniak Hodgkina – walczymy o program terapeutyczny

Rozmowa z dr Wandą Knopińską-Posłuszny, ordynatorem Oddziału Hematologii Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Olsztynie.

Jeszcze 60 lat temu chłoniak Hodgkina był uważany za chorobę nieuleczalną. W 1963 roku pierwszy raz użyto słowo „wyleczenie”, ale tylko w stosunku do niezaawansowanej postaci chłoniaka. A jak leczenie tej choroby wygląda dziś? Czy to prawda, że ten typ chłoniaka może być nawet w 90 proc. wyleczalny?

Leczenie chłoniaka Hodgkina bardzo się w ostatnich latach poprawiło, jednak stwierdzenie, że jest on wyleczalny aż w 90 proc. jest zbyt optymistyczne. Jeśli chodzi o leczenie pierwszej linii, to u około 80 proc. chorych uzyskuje się całkowitą odpowiedź. Nie jest to jednak równoznaczne z wyleczeniem. U około 1/3 pacjentów może pojawić się nawrót choroby. Niestety, wtedy rokowanie jest gorsze: spośród około 20-30 proc. pacjentów, u których dochodzi do wznowy, szanse wyleczenia ma około 50 proc. pacjentów. Jeśli jednak chodzi o choroby onkohematologiczne, to można powiedzieć, że chłoniak Hodgkina jest chorobą o bardzo dobrym rokowaniu.

Ilu chorych ma szansę na całkowite wyleczenie już po terapii stosowanej obecnie w pierwszej linii leczenia?

Spośród 80-90 proc. pacjentów, którzy uzyskają remisję dzięki leczeniu pierwszej linii, szanse na całkowite wyleczenie ma około 60 proc.

Od czego zależy powodzenie leczenia? Czy tylko od stopnia zaawansowania choroby?

Tak, wyniki leczenia zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Pacjenci z chorobą ograniczoną, mają ponad 90 proc. szans na wyleczenie. Szanse pacjentów, którzy już w momencie rozpoznania mają chorobą zaawansowaną, to około 70-80 proc.

Jak w tej chwili wyglądają kolejne linie leczenia chłoniaka Hodgkina?

Standardem jest obecnie stosowanie chemioterapii. W pierwszej linii staramy się leczyć pacjentów intensywnie, jednak tak aby działania niepożądane terapii były jak najmniejsze, również te odległe (zaburzenia hormonalne, wtórne nowotwory). To bardzo ważne, gdyż często są to pacjenci młodzi. Złotym standardem w pierwszej linii jest obecnie schemat ABVD.

Problem pojawia się w przypadku pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie pierwszej linii lub pomimo tego, że odpowiedzieli, doszło do wznowy choroby. Przypomnę, że w chłoniaku Hodgkina całkowita remisja nie jest równoznaczna z całkowitym wyleczeniem – podobnie jak w większości chorób nowotworowych. Klasycznym leczeniem drugiej linii jest chemioterapia z zastosowaniem innych cytostatyków, m.in. protokół DHAP czy IGEV. Około 50 proc. pacjentów uzyskuje odpowiedź na to leczenie. Wtedy jest ono powiązane z konsolidacją czy umocnieniem wyniku leczenia poprzez zastosowanie autologicznej transplantacji komórek progenitorowych.

Co się dzieje, jeśli i to leczenie zawodzi?

Poszukuje się leczenia alternatywnego, oczywiście opartego na wynikach badań klinicznych. Przy braku odpowiedzi na leczenie drugiej linii, przy wznowie po leczeniu drugiej linii lub wznowie po autoprzeszczepie komórek macierzystych, szansą są nowe leki. W chłoniaku Hodgkina takim lekiem jest np. przeciwciało monoklonalne antyCD30. Wyniki prowadzonych badań klinicznych drugiej i trzeciej fazy są spektakularne: w porównaniu do metod klasycznej chemioterapii wyniki leczenia przy zastosowaniu nowego leku zawierającego przeciwciało antyCD30 są znacznie lepsze, stwarzają szansę nawet na całkowite wyleczenie.

Nowy lek składa się z dwóch cząsteczek: przeciwciała i cytostatyku. Na czym polega jego działanie?

Komórka nowotworowa ma pewne markery, jednym z nich jest antygen CD30, który występuje na jej powierzchni. Przeciwciało CD30 po połączeniu się z receptorem jest wchłaniane do komórki nowotworowej. Tam uwalnia się drugi składnik leku, który niszczy komórkę nowotworową, niszcząc tzw. wrzeciono kariokinetyczne, które umożliwiało komórce podział. Dzięki temu komórka nowotworowa zostaje zniszczona.

Dla chorych na chłoniaka Hodgkina jest to więc lek ostatniej szansy po niepowodzeniach terapii. Jednocześnie jednak daje on duże szanse na remisję, a nawet na całkowite wyleczenie. Jak wygląda jego dostępność dla polskich pacjentów?

Zostały przygotowywane programy terapeutyczne z zastosowaniem leku brentuksymab vedotin w tych wskazaniach, o których mówiłam: oporna, nawrotowa choroba, wznowa po autotransplantacji. Jednak obydwa programy terapeutyczne leczenia uzyskały negatywną rekomendację AOTM. Ten fakt wzbudził dość powszechne zdziwienie w środowisku hematologów i onkologów, znających przekonywujące wyniki opublikowanych już badań klinicznych. Wnioski z nich płynące są dość jednoznaczne: odpowiedź na leczenie u pacjentów, którzy stosowali nowy lek, jest znacznie lepsza niż w przypadku innych rodzajów terapii. Negatywna opinia AOTM była uzasadniona głównie kwestiami finansowymi.

Prof. Jędrzejczak wspominał kiedyś, powołując się na dane sprzed kilku lat, że wyleczenie pacjenta w pierwszym rzucie kosztowało 30 tys. zł, w drugim – 100 tys. zł, zaś terapia chłoniaka, którego nie dało się wyleczyć, a pacjent zmarł, kosztowało niemal pół mln zł. Skuteczne leczenie jest więc zawsze tańsze od nieskutecznego…

Tym bardziej nie dziwi tocząca się polemika z decyzją AOTM. Warto też podkreślić, że mówimy o niewielkiej liczbie pacjentów, dla których innej szansy na uzyskanie remisji już praktycznie nie ma.

Jak duża liczba pacjentów mogłaby na tej terapii skorzystać?

Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina, to nowych zachorowań jest około 1000 rocznie. Nowy lek miałby wskazania do stosowania w grupie nie więcej niż około 50-60 osób w całej Polsce. Koszty leczenia dla płatnika nie byłyby więc ogromne, zwłaszcza że leczenie jest obliczone maksymalnie na 16 cykli chemioterapii – takie są w tej chwili wytyczne.

Chłoniak Hodgkina i chłoniak anaplastyczny to choroby rzadkie i powinniśmy do nich podchodzić jak do chorób rzadkich. Mamy małą grupę pacjentów, a wyniki badań świadczą o tym, że możemy u nich uzyskać odpowiedź zdecydowanie lepszą niż przy zastosowaniu klasycznych metod leczenia.

W jakim wieku jest najwięcej zachorowań na chłoniaka Hodgkina?

Są dwa szczyty zachorowań. Pierwszy ma miejsce pomiędzy 15. a 35. rokiem życia, drugi – powyżej 50. roku życia, jednak ten szczyt zachorowań po 50. roku życia jest mniejszy. Tak więc mówimy o pacjentach młodych, często aktywnych, zawodowo.

Którzy mieliby szansę normalnego życia…

Badania wykazują, że odsetek pacjentów, którzy uzyskują odpowiedź po zastosowaniu nowego leku, mieści się między 80 a 85 proc. To bardzo dużo zważywszy, że są to chorzy już po niepowodzeniach dotychczasowych terapii.

Czy tak dobre wyniki uzyskuje się też w leczeniu chłoniaka anaplastycznego?

Trzeba przede wszystkim pamiętać, że jest to nowotwór bardzo rzadki. Ogólnie, jeśli chodzi o chłoniaki, to co roku notuje się około 12-15 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców. Jest ponad 40 typów chłoniaka. Chłoniak T-komórkowy anaplastyczny to około 1-2 proc. wszystkich rozpoznań. To zdecydowanie rzadka choroba.

Na chłoniaka anaplastycznego chorują pacjenci w różnym wieku, część to młode osoby, jednak warto pamiętać, że wraz z wiekiem częstość chłoniaków narasta. Nie można jednak tak traktować sprawy, że dla osób młodych mamy stosować dobre, sprawdzone terapie dobre, a dla osób starszych – gorsze. W przypadku chłoniaka anaplastycznego jest naprawdę bardzo niewielu pacjentów w ciągu roku, którzy wymagaliby leczenia nowym lekiem: około 20 rocznie. Jednak dzięki niemu mają szansę uzyskać wyleczenie.

W programie terapeutycznym dla chłoniaka anaplastycznego, który został negatywnie zaopiniowany przez AOTM, było wskazanie, że tego typu terapia byłaby stosowana przy wznowie choroby bądź oporności na leczenie pierwszej linii. Gdy pacjent uzyska odpowiedź na leczenie, ma szansę na transplantację komórek progenitorowych – jako konsolidację leczenia. Tak więc dostaje sporą szansę na wyleczenie, a warto wspomnieć, że jest to chłoniak o agresywnym przebiegu.

Leczenie obejmuje maksymalnie 16 cykli chemioterapii. Działania niepożądane są akceptowalne. Leczenie daje dobre wyniki. Może to być naprawdę bardzo ważny lek dla pacjentów.

Czy jest możliwość stosowania tego leku we wcześniejszych liniach leczenia?

Na razie za wcześnie na mówienie o tym. Badania kliniczne z zastosowaniem tego leku w pierwszej linii leczenia, zarówno w chłoniaku Hodgkina, jak i w chłoniaku anaplastycznym, trwają: są prowadzone również w polskich ośrodkach. Jednak odpowiedź na pytanie, czy ma sens zastosowanie tej cząsteczki w pierwszej linii leczenia poznamy najwcześniej za 3-4 lata.

Lek jest już stosowany w innych krajach?

Ta terapia jest zaakceptowana przez EMA – European Medicines Agency. Trochę niezrozumiała jest więc negatywna opinia AOTM. Tym bardziej, że terapia została zaakceptowana przez część krajów europejskich, m.in. Wielką Brytanię czy Niemcy.

Jedynym powodem odrzucenia programów przez AOTM była cena…

Nie jedynym, ale istotnym. Cena terapii jest wysoka, natomiast biorąc pod uwagę efektywność kosztową, z pewnością nie jest to metoda, która zatrważa swoją ceną. Zwłaszcza, że terapia dotyczy niewielkiej grupy pacjentów.

Wyleczenie w chorobie nowotworowej jest rzadkością, a wyleczalność chłoniaka Hodgkina czy anaplastycznego, w porównaniu do wielu innych nowotworów, jest wysoka – pod warunkiem zastosowania odpowiednich terapii. Dlatego warto z nich korzystać.

Polscy chorzy mają szansę na leczenie tym lekiem w badaniach klinicznych?

Tak. Są obecnie prowadzone badanie kliniczne w zastosowaniu tego leku w pierwszej linii leczenia, u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, jak i chłoniakiem anaplastycznym. Polskie ośrodki uczestniczą w tych badaniach. Niestety, z leków nie mogą korzystać ci pacjenci, dla których są już wynikające z badań klinicznych wskazania do terapii: w oporności na leczenie i nawrocie choroby.

Czy ma pani pod swoją opieką osoby, które powinny ten lek dostawać?

Tak, oczywiście mam takich pacjentów.

Co im pani mówi, gdy nie może ich leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną?

Nie jest to proste, bo stojąc przed pełnym nadziei pacjentem trudno mu wytłumaczyć, że z powodu braku finansowania nie może dostać leczenia. Trzeba chyba zrozumieć zdenerwowanie niektórych zdesperowanych pacjentów. Z negatywną opinią AOTM trudno się również zgodzić lekarzowi praktykowi znającego metody leczenia, które w części krajów europejskich są już uznane za standard postępowania.

Jeśli chodzi o pacjentów, których leczyłam, to w jednej sytuacji doszło do tego, że pacjentka wyjechała na leczenie za granicę: na szczęście miała taką możliwość.

Analizując zaistniałą sytuację, wydaje mi się, że warto i trzeba jeszcze raz pochylić się nad tym zagadnieniem, mając nadzieję, że decyzja AOTM dotycząca terapii tym lekiem w Polsce zostanie zmodyfikowana, choćby od przyszłego roku. Na pewno byłoby to z korzyścią dla pacjentów.

tekst Katarzyna Pinkosz

Fot. Olsztyn24.com

Chłoniak Hodgkina – walczymy o program terapeutyczny
2.5 (50.79%) 63 votes